DEHB’de Ergoterapi Ne İşe Yarar?

"Ödeve oturuyoruz, beş dakika geçmeden sandalyede sallanmaya başlıyor. Bir su içmeye kalkıyor, bir tuvalete gidiyor, sonra kalemi yumruk gibi sıkıp birkaç satır yazınca eli yoruluyor ve bırakıyor." Bu cümleyi muayenehanede neredeyse her hafta duyuyorum. Anne yorgun, çocuk huzursuz, ikisi de aslında aynı şeyi istiyor: o ödev bir an önce bitsin.

DEHB'li ya da DEHB'den şüphelenilen bir çocukla geçen günleriniz buna benziyorsa, ergoterapinin bu tablonun neresine girdiğini merak ediyor olabilirsiniz. Kısa cevabı baştan vereyim: ergoterapi DEHB'yi "tedavi eden tek şey" değildir. Ama çocuğun evde, okulda ve oyunda yaşadığı somut zorlukları azaltmada gerçekten işe yarar. Nasıl işe yaradığını anlatmadan önce sık karşılaştığım bir yanlış anlamayı düzeltmek istiyorum.

Önce şunu netleştirelim: ergoterapi tanı koymaz

DEHB nörogelişimsel, kalıtsal ve kronik bir durumdur. Tıbbi tanısını yalnızca çocuk ve ergen psikiyatristi koyar. Ben bir ergoterapist olarak tanı koymam; işlevsel değerlendirme yaparım. Yani "Bu çocukta DEHB var mı?" sorusunu değil, "Bu çocuk hangi günlük işlerde, neden zorlanıyor ve buna ne yapabiliriz?" sorusunu yanıtlarım.

Bir noktanın altını özellikle çizeyim. DEHB'den söz edebilmek için belirtilerin tek bir ortamda değil, birden fazla ortamda görülmesi gerekir. Çocuk sadece evde, sadece sizinle huzursuzsa ama okulda sınıfta sorun yoksa, bu durumsal bir şey olabilir; doğrudan DEHB anlamına gelmez. Bu yüzden değerlendirmede hem sizi hem öğretmeni dinlerim.

"Yerinde duramama" her zaman dikkat sorunu değildir

İşin en sık karıştırılan tarafı burası. Bir çocuğun göreve odaklanamaması, her zaman "dikkatinin zayıf" olmasından kaynaklanmaz. Bazen sorun duyusal arayıştır.

Duyusal arayışı olan çocuk, sinir sisteminin "doyması" için tipik bir çocuktan daha fazla uyarana ihtiyaç duyar. O yüzden sürekli hareket eder, eşyalara ve insanlara sertçe çarpar, yüksek yerden atlar, kendi etrafında döner ve dönmekten başı dönmez, salıncakta normalden çok daha uzun sallanmak ister, hatta kalem ucunu, yaka ucunu, silgiyi ağzına alıp çiğner. Bu çocuk derste yerinde duramadığında biz onu "dikkatsiz" sanırız. Oysa birincil sorun dikkat değildir; sistemin kendini düzenleme ihtiyacıdır.

Bunu görmek önemli, çünkü çözüm de değişir. Sürekli hareket eden bir çocuğa "otur ve odaklan" demek işe yaramaz. Onun bedeninin ihtiyacı olan hareketi doğru zamanda ve doğru şekilde vermek işe yarar. Evde çocuğum çok hareketli diye düşündüğünüz sahneler çoğalıyorsa, bu davranışların altında çoğu zaman değerlendirilmesi gereken duyusal bir gerekçe vardır; sadece yaramazlık değildir.

Ergoterapi DEHB'de tam olarak neye dokunur?

İki büyük alanda çalışırım. İlki yürütücü işlevler. Bunlar beynin ön bölgesinin yönettiği becerilerdir: bir işi başlatmak, sırasıyla yapmak, çalışan bellekte tutmak, dürtüyü dizginlemek, zamanı yönetmek ve duyguyu düzenlemek. DEHB'de bu beceriler zayıf çalışır. "Ödevi yapıyor ama çantaya koymayı, teslim etmeyi unutuyor" ya da "sabah dişini fırçala, çorabını giy, çantanı al derken her adımı tek tek söylemem gerekiyor" cümleleri tembelliği değil, tam da bu yürütücü işlev güçlüğünü anlatır.

Burada şu yaygın yargıyı da düzeltmek isterim: "Sevdiği oyuna saatlerce odaklanabiliyor, demek ki isteyince yapabiliyor, demek ki tembel." Hayır. Keyif veren bir işe odaklanabilmek, sıkıcı ve tekrarlayan bir göreve odaklanamamayı çürütmez. İkisi farklı şeylerdir; bu bir istek meselesi değil, bir beceri farkıdır.

Yürütücü işlev tarafında somut olarak şunları kurarız: görevi küçük parçalara bölmek, adımları görünür hale getirmek, dikkat dağıtıcıları azaltacak bir çalışma ortamı düzenlemek, çocuğu sınıfta öğretmene yakın oturtmak, basit zaman yönetimi ve günlük rutinleri yapılandırmak. Kulağa sade geliyor, biliyorum. Ama doğru çocukta tablonun yarısını bu küçük düzenlemeler değiştirir.

İkinci alan: duyu bütünleme

İkinci kol duyu bütünleme çalışmasıdır. Duyu bütünleme; denge ve hareketi algılayan vestibüler sistemin, kas-eklemden gelen proprioseptif bilginin, dokunma, görme ve işitmenin birlikte uyumlu çalışması demektir. Bu sistemler uyumsuz çalıştığında çocuk hareketi -örneğin dönmeyi- tekrar ederek sistemi anlamlandırmaya çalışır.

Vestibüler sistemle göz kasları arasında güçlü bir bağ vardır; çocuk döndüğünde gözleri dengeyi korumak için refleksif çalışır. Bu yüzden seanslarda salıncak, trambolin, dönme gibi oyunları rastgele değil, çocuğun ihtiyacına göre kullanırım. Amaç çocuğu yormak değil, sinir sisteminin uyaranları daha verimli işlemesine yardımcı olmaktır. Bu da masaya oturup kalem tutmayı, sırasını beklemeyi, bir arkadaşıyla çarpışmadan oynamayı kolaylaştırır.

Değerlendirmede neye bakarım?

Tek bir testle karar vermem. Çoğu zaman Dunn Duyu Profili ölçeğini kullanırım. 3-10 yaş arası çocuklar için, 125 sorudan oluşan, sizin "her zaman, sıklıkla, ara sıra, nadiren, hiçbir zaman" seçenekleriyle doldurduğunuz bir form; skorlamayı ben yaparım. Geliştiricisi ergoterapist Winnie Dunn'dır ve Türkçe geçerlik-güvenirlik çalışması 2015'te Hülya Kayıhan ve ekibi tarafından yapılmıştır, yani Türkiye için standardize edilmiş bir araçtır.

Ama bu form tek başına yeterli değildir. Yanına klinik gözlem, motor beceriler, ince motor (ayakkabı bağlama, düğme ilikleme, makas kullanma gibi), akademik ve sosyal-iletişim becerilerinin değerlendirmesini eklerim. Çocuğu oyun içinde izlerim; çünkü bir çocuğun nasıl oynadığı, formun söylemediği çok şeyi anlatır.

Peki ilaç mı, ergoterapi mi?

Bu sorunun tek bir doğru cevabı yok ve olmamalı da. DEHB tedavisi tek bir yöntem değildir; ilaç, davranış terapisi, bilişsel davranışçı terapi, ebeveyn eğitimi ve ergoterapi birlikte kullanılabilir. Genellikle en etkili olan, çocuğa göre seçilmiş bir kombinasyondur ve bu kararı çocuk psikiyatristi yönlendirir.

Şunu da söyleyeyim, çünkü çok soruluyor: CDC ve AAP gibi kılavuzlara göre 6 yaş altı çocuklarda ilk basamak ilaç değil, davranış terapisi ve ebeveyn eğitimidir. İlaç kararı; belirtilerin şiddetine, çocuğun yaşına ve günlük yaşamını ne kadar zorlaştırdığına bakılarak bireysel verilir. "İlaç başlanırsa kişiliği değişir, bağımlı olur" korkusuyla peşinen reddetmek de, her şeyi ilaca yüklemek de doğru değil. Karar sizin tek başınıza vereceğiniz bir karar değil; takip eden hekimle birlikte vereceğiniz bir karardır.

Bu iş yalnızca çocukla değil, sizinle de yürür

Seansta kazanılan bir beceri, eve ve okula taşınamazsa havada kalır. Bu yüzden ben yalnızca çocukla çalışmam; size ve öğretmene de pratik stratejiler ve ortam düzenlemeleri öğretirim. Çantanın nasıl toplanacağından ödev köşesinin nasıl kurulacağına, öfke patlamalarında nasıl davranılacağına kadar. Çünkü asıl hedef, çocuğun bu becerileri terapi odasında değil, kendi hayatında kullanabilmesi.

Bir noktayı da içiniz rahat olsun diye söylüyorum: DEHB kötü ebeveynlikten kaynaklanmaz. Nörogelişimsel bir farklılıktır; sizin tutumunuz onun sebebi değildir. Ama yapılandırılmış, tutarlı bir tutum belirtileri yönetmeyi gerçekten kolaylaştırır, ve bunu birlikte kurabiliriz. Çocuğunuzda otizm gibi başka bir gelişimsel tablodan da şüpheleniyorsanız, otizmde ergoterapi yaklaşımıyla birlikte değerlendirme yapmak da mümkündür.

Antalya'da; Muratpaşa, Konyaaltı, Kepez ve Lara çevresinde çocuğunuzun yerinde duramamasını, dikkatini ya da duyusal arayışını birlikte anlamlandırmak isterseniz, bir değerlendirme için bana ulaşmaktan çekinmeyin. Çocuğunuzu yargılamadan, gerçekten ne olup bittiğini anlamaya çalışarak başlarız; gerisi adım adım gelir.